アルハラしま宣言ステッカー 申込フォーム
以下のフォームに必要事項を記入して、送信ボタンを押してください。
※ステッカーを差し上げるのは、何らかのアルハラ防止対策を行なっている(行なう予定のある)ことが条件です。
<お送り先について>
お名前
サークル等の団体名・大学名
お立場・職業
電話番号
E-mail
※半角英数でお書きください。

E-mail *(確認入力)


※下記の住所がこちらからステッカーを送る先になります。
郵便番号  ※半角英数でお書きください 
都道府県
ご住所
建物の名称  ※マンション・アパート・ビルの名称がある場合
   
<アルハラ防止策に付いて>
あなたの団体では日頃どんなアルハラ防止の工夫をしていますか?
あるいは、これから行なう予定の工夫があれば、なるべく具体的に教えてください
(具体例:イッキはしない! ソフトドリンクを用意する! など)

集まったアルハラ防止策は順次ホームページで公開していく予定ですが、
上記質問項目に記入された団体等の名称は公開してもよろしいですか?


マスコミから取材依頼が来た際は紹介してもよろしいですか?

サークル等の活動の内容を教えてください
サークル等の人数を教えてください
こんなグッズがあれば役に立つというアイデアがあれば教えてください
このステッカーを、どこでお知りになりましたか?(複数回答可)
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万が一、フォームから送信できない場合は、お手数ですが、上記の内 容をメールでnoikki@a6.rimnet.ne.jpまでお送りください。   
 
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